OHA está al tanto de que a algunas personas se les ha cobrado inesperadamente por las vacunas contra el COVID-19 y la vacuna contra el virus respiratorio sincitial (VRS). Existen algunas razones por las que esto podría suceder y siempre recomendamos consultar con su aseguradora si tiene preguntas. OHA entiende que la visión de las aseguradoras con respecto a las vacunas puede resultar confuso y frustrante, especialmente a medida que salimos de la pandemia.
Durante la emergencia de salud pública, el gobierno federal compró vacunas contra el COVID-19 directamente de los fabricantes y las distribuyó sin costo alguno para los estados y el público. Ahora que la emergencia de salud pública ha terminado, las vacunas contra el COVID-19 han llegado al mercado comercial y los fabricantes las venden directamente a proveedores y farmacias, como lo hacen con otras vacunas. Luego, los proveedores y las farmacias deben facturar a las compañías de seguros para obtener un reembolso después de administrar una vacuna a un paciente. Si no pueden facturar al seguro, le cobrarán al paciente.
La nueva vacuna contra el VRS para adultos mayores ingresó recientemente al mercado comercial y algunas compañías de seguros aún no han actualizado sus políticas para incluirla en sus listas de cobertura de vacunas. Esto ha derivado en informes de que a algunas personas se les cobra más de 300 dólares por ello. Hemos escuchado informes similares sobre las vacunas contra el COVID-19, así como sobre farmacias que llenan solicitudes de Medicare de forma incorrecta, lo que resulta en un rechazo de la cobertura.
A continuación, le damos un resumen de algunos datos básicos sobre la cobertura de las vacunas contra el COVID-19, el VRS y la gripe. Esta lista es basada a la fecha de publicación de este artículo y algunos detalles pueden cambiar con el tiempo a medida que el panorama de los seguros médicos continúa cambiando.
Vacuna contra el COVID-19 2023-2024 para adultos mayores de 18 años
- Totalmente cubierta por todos los planes de Marketplace y la mayoría de los demás planes de seguro privados sin costo para el paciente en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna. Es mejor acudir a un proveedor o farmacia dentro de la red, pero si no puede encontrar uno, llame a su aseguradora con anticipación para obtener cobertura total de la vacuna en una ubicación fuera de la red.
- Totalmente cubierta por la Sección B de Medicare sin costo para el paciente en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna. Si utiliza una farmacia, confirme que la farmacia facturará a la Sección B de Medicare.
- Totalmente cubierta por los planes Medicare Advantage sin costo para el paciente con proveedores y farmacias dentro de la red.
- Totalmente cubierta por el Plan de Salud de Oregon (OHP/Medicaid) sin costo para el paciente en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna que también acepte el OHP, que incluye la mayoría de las farmacias minoristas.
- Totalmente cubierta para adultos sin seguro o con seguro insuficiente a través de proveedores de vacunas que participan en el Programa Puente de Acceso de los CDC. (“Seguro insuficiente” significa que la póliza de seguro de una persona cubre algunos, pero no todos, los costos de la vacuna contra el COVID-19). Encuentre proveedores de vacunas participantes utilizando la herramienta de búsqueda Vaccines.gov y luego busque “Participante del Programa Puente de Acceso”.
Vacunas contra el VRS para mayores de 60 años
- Totalmente cubierta por la Sección D de Medicare sin costo para el paciente en farmacias que tienen contrato con el plan de la Sección D de Medicare del paciente. Los consultorios médicos no tienen contrato con la Sección D de Medicare, por lo que los miembros de la Sección D de Medicare deben acudir a una farmacia de la red para recibir esta vacuna sin costo.
- Totalmente cubierta por los planes Medicare Advantage con la Sección D sin costo para el paciente en proveedores y farmacias dentro de la red. Sin un componente de la Sección D, los planes Medicare Advantage no cubren la vacuna contra el VRS.
- Para adultos mayores de 60 años sin Medicare, la vacuna está totalmente cubierta por todos los planes del Marketplace y la mayoría de los demás seguros privados sin costo para el paciente en farmacias y proveedores dentro de la red. Llame a su aseguradora con anticipación para confirmar dónde puede recibir la vacuna contra el VRS sin costo alguno. Además, si va a una farmacia, llame con anticipación para confirmar que cuenta con la vacuna contra el VRS y que usted es elegible para recibirla sin receta de su proveedor de médico.
- Totalmente cubierta por el Plan de Salud de Oregon (OHP/Medicaid) sin costo en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna que también acepte el OHP, que incluye la mayoría de las farmacias minoristas.
Vacuna contra la gripe
- Totalmente cubierta por todos los planes del Marketplace y la mayoría de los otros planes de seguro privados sin costo para el paciente en farmacias y proveedores dentro de la red. Llame a su aseguradora con anticipación para confirmar.
- Totalmente cubierta por la Sección B de Medicare, sin costo para el paciente en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna.
- Personas con planes Medicare Advantage deben acudir a proveedores o farmacias que estén dentro de la red para recibir la vacuna contra la gripe sin costo.
- Totalmente cubierta por el Plan de Salud de Oregon (OHP/Medicaid) sin costo en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna que también acepte el OHP, que incluye la mayoría de las farmacias minoristas.
Niños – COVID-19 y vacunas contra la gripe
- Las vacunas contra el COVID-19 2023-2024 están totalmente cubiertas por todos los planes del Marketplace y por la mayoría de los demás planes de seguro privados sin costo para el paciente en cualquier lugar donde se ofrezca la vacuna. Es mejor acudir a un proveedor o farmacia dentro de la red*, pero si no puede encontrar uno, llame a su aseguradora con anticipación para obtener una cobertura completa en una ubicación fuera de la red.
- Las vacunas contra la gripe están totalmente cubiertas por todos los planes de Marketplace y la mayoría de los otros planes de seguro privados en farmacias y proveedores dentro de la red*. Llame a su aseguradora con anticipación para confirmar.
- Los niños menores de 18 años inscritos en OHP/Medicaid, o aquellos que no tienen seguro, tienen seguro insuficiente o son nativos americanos/nativos de Alaska, pueden recibir las vacunas contra el COVID-19 y contra la gripe 2023-2024 sin costo por parte de proveedores que participan en el programa federal Programa de Vacunas para Niños (VFC, por sus siglas en inglés). Los proveedores de VFC pueden incluir médicos y clínicas privadas, escuelas, hospitales, clínicas de salud pública, farmacias minoristas, clínicas de salud comunitarias y departamentos de salud tribales. Busque proveedores o farmacias de VFC aquí.
- Los niños (y adultos) elegibles en Oregon también pueden recibir vacunas sin costo a través del Programa de Acceso a Vacunas (VAP, por sus siglas en inglés) de OHA. Busque proveedores o farmacias de VAP aquí.
- Totalmente cubierta sin costo para personas menores de 18 años que estén inscritas en OHP/Medicaid en cualquier lugar donde se ofrezcan vacunas contra la gripe y el COVID-19 que también acepten el OHP, que incluye la mayoría de las farmacias minoristas.
* Las farmacias de Oregon pueden administrar vacunas contra el COVID-19 y la gripe (no otras vacunas infantiles de rutina) a niños desde los 3 años hasta diciembre de 2024. Después de eso, la edad mínima para que los niños reciban cualquier vacuna en una farmacia vuelve a ser de 7 años.
Si cree que le cobraron incorrectamente por una vacuna, el primer paso es intentar obtener un reembolso del proveedor o de la farmacia. Si no tiene éxito, el siguiente paso es presentar una queja ante la línea directa de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. llamando al 800-447-8477 o utilizando este formulario en línea.
Si está inscrito en Medicare (con o sin un plan complementario) y un proveedor o farmacia le informa que la vacuna que está recibiendo no está cubierta y usted cree que eso es incorrecto, llame al 1-800-MEDICARE (1-800 -633-4227) para obtener ayuda. Si tiene un plan Medicare Advantage, llame a su aseguradora para obtener ayuda, no a Medicare.
Lea más sobre las vacunas de ARNm contra el COVID-19 2023-2024 aquí y busque vacunas contra el COVID-19 y la gripe en Vaccines.gov.